Le contrôle moteur : intégrer les neurosciences modernes et faire en sorte que ça fonctionne.

1. Identifier les mécanismes de la douleur grâce aux neurosciences modernes

Ruth Chimenti

Les mécanismes de la douleur sont à la fois complexes et individuels. Ça peut être quelque chose qui déclenche, qui maintient et/ou qui module la douleur. Ça peut apparaitre de manière cyclique, être la combinaison de plusieurs mécanismes, mais la résultante est toujours identifiée comme « une douleur ».

On peut cependant extraire 3 grands types de mécanismes de la douleur :

• La nociception, qui est le déclenchement des nocicepteurs par une lésion ou un risque de lésion des tissus non neurologique et la conduction de l’information vers le cerveau.
• La douleur neuropathique, qui est la lésion ou l’altération du système sensoriel (neurologique périphérique).
• Les phénomènes nociplastiques, qui sont les modulations de la douleur par le système nerveux central (notamment la sensibilisation centrale). La nociplastie peut être induite par des stimulus douloureux répétés sur une courte période. Elle est homo et contro-latérale.

De manière surprenante, quand on supprime la nociception, par exemple en injectant un anesthésique dans des tendons d’Achille inflammés, cela diminue la douleur, les facteurs psychosociaux, mais la kinésiophobie persiste.

Il est important que le traitement corresponde aux mécanismes de la douleur en jeu.

• Intervenir sur l’influx nociceptif va diminuer la douleur et améliorer la fonction motrice ;
• Intervenir sur la dysfonction motrice va diminuer l’influx nociceptif et diminuer la douleur ;
• Intervenir sur la kinésiophobie va améliorer la fonction motrice et diminuer la douleur.

Il est important d’identifier les paramètres à l’origine de la cascade d’évènements conduisant à la douleur (plus précisément la perception de la douleur) et d’adapter le traitement :

• La nociception est traitée par les exercices physiques, le massage et le TENS ;
• La nociplastie est traitée par l’éducation, l’exercice, le massage, les manipulations et le TENS ;
• La douleur neuropathique est traitée par l’exercice physique ;
• Les facteurs psychosociaux sont traités par l’éducation, l’exercice physique et le massage ;
• La dysfonction motrice est traitée par l’éducation, l’exercice physique et les manipulations.

2. Un modèle pour adapter la prise en charge de la douleur (en incluant le contrôle moteur) en fonction des mécanismes en jeu 

Paul Hodges

La douleur rachidienne est multifactorielle et justifie pleinement une approche biopsychosociale. Les interactions entre ces 3 paramètres (biologique, psychologique et social) sont essentielles dans le traitement de la lombalgie.

Schématiquement, on peut distinguer 2 approches :

• Si les risques de lésion tissulaire sont persistants, il faut s’adresser aux mécanismes nociceptifs, et notamment aux contraintes tissulaires excessives. Le contrôle moteur est alors bien indiqué.
• S’il n’y a pas de risque de lésion tissulaire persistant, il faut s’adresser aux mécanismes nociplastiques et aux interactions entre la sensibilisation centrale et les aspects psychologiques.La thérapie comportementale, les activités physiques adaptées et l’éducation du patient sont alors indiqués.

A nouveau, le modèle divisant la douleur en 3 mécanismes est exposé et un traitement spécifique proposé. La nociception est traitée en modifiant les contraintes tissulaires, la nociplastie en réduisant l’amplification par des approches psychologiques et éducatives, et la douleur neuropathique en modifiant la contrainte sur les nerfs.

Les mécanismes douloureux induisent des modifications dans le muscle :

• Une atrophie ;
• Une infiltration graisseuse ;
• Une fibrose ;
• Une changement du type de fibre musculaire (qui bascule de fibres lentes à fibres rapides, de manière surprenante).

Dans la phase aigüe, c’est l’inhibition de la contraction qui prédomine et donc l’atrophie. Il convient donc de faire pratiquer des exercices physiques ciblés (ex : du multifidus dans la lombalgie). Dans la phase sub-aigüe, c’est l’inflammation qui est prédominante. L’exercice physique a alors un rôle anti-inflammatoire et doit donc être adapté (pas de charges élevées). Dans la phase chronique, la mauvaise utilisation des muscles est caractéristique. Il convient donc de faire pratiquer des exercices physiques plus ciblés afin de rétablir l’équilibre fonctionnel.

3. Le contrôle moteur et les différents groupes de mécanismes douloureux.

Anneleen Malfliet

Cette présentation présente le contrôle moteur dans le traitement de la lombalgie aigüe et chronique. Le contrôle moteur vise l’activation des muscles profonds du tronc et le rétablissement du contrôle et de la coordination de ces muscles. Une fois que ceci est acquis, des exercices plus complexes et plus fonctionnels sont proposés, en intégrant les muscles globaux du tronc.

Dans la littérature, on ne retrouve qu’un seul article sur le contrôle moteur appliqué à la phase aigûe, et le résultat n’est pas concluant. Pour la phase chronique, 3 articles ont été publiés, montrant un effet significatif du contrôle moteur sur la douleur, mais là encore, il n’est pas de montrer une efficacité spécifique.

Il est donc important de proposer aux patients des exercices physiques, quel que soit le type d’exercice. On peut ainsi prendre en compte les préférences du patient pour choisir le type d’exercice à mettre en œuvre.

4. Nouvelles données sur l’efficacité de la gestion des mouvements altérés dans la lombalgie : que faut-il pour changer et est-ce que ça marche ?

Linda van Dillen

Dans cette étude, deux groupes de patients ont été étudiés. Dans le premier groupe, un programme général d’éducation, d’exercice et d’entrainement a été mis en place. L’objectif était le renforcement musculaire et l’assouplissement. Dans le deuxième groupe, les mêmes interventions sont proposées, mais elles sont adaptées en fonction d’un sous-groupage des patients. Les compétences motrices ont notamment été développées, adaptées au profil des patients.

Dans la phase de traitement, le groupe non spécifique a évolué de manière positive, et l’amélioration s’est maintenue dans l’année qui a suivie. Le groupe spécifique a également progressé, mais beaucoup plus vite, et avec des résultats 2 fois meilleurs que le premier groupe. Ces résultats ont également été maintenus dans l’année de suivi.

5. Trouver le « centre » dans la douleur centralisée : la connectivité entre le réseau sensorimoteur et le réseau de la douleur dans le cerveau humain

Jason Kutch

La douleur est multiple et peut être (à nouveau) catégorisée en fonction de son mécanisme :

L’auteur présente ensuite les « douleurs chroniques entrelacées » (chronic overlapping pain conditions). Ce sont des pathologies douloureuses qui coexistent, reconnues par le ministère de la santé des USA (NIH) et qui incluent notamment les troubles temporaux-mandibulaires, la fibromyalgie, le syndrome du colon irritable, la vulvodynie, le syndrome de fatigue chronique, le syndrome de la vessie douloureuse, l’endométriose, les céphalées de tension chroniques, la migraine et la lombalgie chronique. Il suggère que ces pathologies sont des manifestations de la douleur d’origine centrale (sensibilisation centrale).

L’auteur fait remarquer que ces douleurs ne sont distribuées de manière équivalente dans le corps. Elles sont principalement centrales, sur l’axe tête, tronc, abdomen, bassin. Il fait la correspondance avec les homonculus sensitifs et moteurs et suggère que ces douleurs soient d’origine centrale. Et il se pourrait que la distribution des douleurs d’origine centrale soit l’expression de mécanismes centraux restants à découvrir.

En conclusion, l’auteur suggère de faire la différence entre une lombalgie isolée et une lombalgie dans un contexte de douleurs plus complexes et donc plus « centrales ». Il relève également que « sujet sain » n’est pas égal à « sujet sans douleur », et que les relations corticales entre les aires motrices et sensorielles sont les mêmes, à une échelle moindre, que celles des personnes souffrant de « douleurs chroniques entrelacées » et que le cerveau amplifierait peut-être des signaux venant de territoires particuliers (sur l’axe central)