Le choix de la chirurgie pour la lombalgie dégénérative : qu’apporte la littérature ? (en coopération avec la société d’Amérique du nord d’étude de la colonne vertébrale)
Qu’est-ce qui constitue une bonne littérature ?
Max Aebi
La première question à se poser est « est-ce qu’il y a une composante mécanique ou morphologique sur laquelle on peut intervenir chirurgicalement ? » Ceci est vrai pour des pathologies telles que les hernies discales, les discopathies, les spondylolisthésis, l’arthrose articulaire postérieur, etc.
Ensuite, il faut, parmi la nombreuse littérature, sélectionner celle qui est de qualité. Par exemple, la présence d’indications claires, basées sur des critères reproductibles et standardisés. Il faut également des données sur les résultats attendus, les critères d’évaluation de la réussite et la description des complications possibles. Cependant, la littérature ne remplace pas l’expérience, ni les compétences du chirurgien. De plus, la chirurgie du rachis est très dépendante de la technologie, qui peut influencer les indications et les résultats.
Cependant, il semble que les compétences nécessaires à l’évaluation et l’interprétation des articles scientifiques manquent souvent aux chirurgiens. Il est donc important d’établir des recommandations sur les différentes pathologies afin d’aider les spécialistes du rachis à prendre des décisions cliniques. Mais ces recommandations ne couvrent malheureusement pas toutes les pathologies, car elles sont extrêmement longues à mettre en place et nécessitent une équipe de spécialistes.
De plus, les études n’évaluent pas l’expérience et les compétences nécessaire à une chirurgie donnée (les « soft factors »). Il faut, par exemple, de l’expérience pour évaluer une décompression « suffisante », ou si la fixation est « bonne », ou encore l’état du tissu conjonctif, la quantité de cautérisation, etc. On voit donc de plus en plus apparaitre des vidéos pédagogiques sur les sites des revues de chirurgie, en complément des articles publiés. Il est également recommandé de filmer les chirurgies en pratique courante afin de pouvoir partager son expérience, mais également comme support de debriefing.
La fin de la « lombalgie non spécifique »
F. Todd Wetzel
La lombalgie non spécifique constitue plus un symptôme qu’un diagnostic, les facteurs bio-psycho-sociaux sont difficiles à évaluer, et la population est extrêmement hétérogène. On peut comparer « lombalgie non spécifique » à « douleur thoracique ».
Il est donc essentiel d’établir des sous-groupes, avec un diagnostic clair, pour lancer des études. Un diagnostic précis permet également d’augmenter l’efficacité du traitement et d’en diminuer les coûts.
Il faut également se méfier du lien de causalité. Ce n’est pas parce qu’un évènement précède un autre qu’il en est la cause.
Il est donc important de faire de la médecine de précision pour la lombalgie et de déterminer des sous-groupes facilement identifiables, caractérisés et validés. Il faut aussi aider au diagnostic et mettre en place des plans d’interventions basés sur l’Evidence Based Medicine (EBM).
Les soins non chirurgicaux appropriés : le mot de la fin
Heidi Prather
En premier lieu, il faut définir ce que sont les soins non chirurgicaux. Il s’agit ici des soins conventionnels : médicaments, physiothérapie (chaud, froid, TENS, etc.), thérapie manuelle, exercice thérapeutique, tractions, poncture sèche (dry needling), massage, acupuncture, infiltrations, ablations par radiofréquence, stimulateur rachidiens, etc.
Le traitement conservateur est souvent indiqué, notamment quand la chirurgie n’a pas fait la preuve de résultats supérieurs. Il est à nouveau adapté quand l’efficacité de la chirurgie n’a pas été totale.
Afin d’apporter les meilleurs soins, il est nécessaire d’évaluer le patient sur sa douleur physique et ses capacités fonctionnelles, ses facteurs de risque biopsychosociaux et financiers, ses co-morbidités, sa volonté de changer. On peut notamment évaluer :
- Ses déficits fonctionnels
- Ses objectifs en terme d’activité (marcher une centaine de mètres, tondre la pelouse ou faire de la compétition)
- Son pas (comment le patient marche ?)
- Son équilibre
- Son intestin et sa vessie
- Ses faiblesses
- Ses déficits sensitifs
- Son sommeil
- Son bien-être psychosocial
- Ses traitements médicaux concomitants
- Le bon état de ses os
- Sa douleur et sa répartition (est-ce qu’elle change avec la marche ?)
Pour ce qui est du traitement, il est principalement orienté vers l’exercice thérapeutique, vers la récupération de mouvement, de la souplesse, de l’équilibre, de la force et l’analyse du pas. Cette prise en charge doit être accompagnée d’un programme d’entretien, avec un programme d’exercice à faire à la maison, une prise en charge de la bonne qualité du sommeil, un aménagement de l’environnement et un suivi avec réévaluation des objectifs fonctionnels par des professionnels de santé.
La chirurgie pour les douleurs rachidiennes est-elle basée sur les faits (EBM) ?
Marek Szpalski
Il y a énormément de causes possible de la lombalgie, avec beaucoup d’origines possible de la douleur, et les nocicepteurs spécifiques peuvent ne jamais être identifiés. De plus, la logique fusion vertébrale = disparition de la douleur est fausse.
Une étude, avec un suivi de 7 années, a montré que l’IRM n’était pas utile pour prédire la lombalgie. Seul 1 patient sur 21, ayant développé une lombalgie, avait un IRM de départ montrant des anomalies.
D’autre part, toujours à l’IRM, on retrouve 35% de dégénération discale chez les sujets sains âgés de 20 à 39 ans. 57% des sujets sains de plus de 60 ans présentent des anomalies. Une autre étude a montré que, chez 98 patients asymptomatiques, seuls 36% avaient une hauteur discale normale à tous les niveaux.
Une étude a également montré que, sur 25 patients qui avaient refusé l’opération pour une dégénération discale (choix personnel ou manque de couverture sociale), 70% avaient progressé avec un traitement adéquat. Et parmi ceux qui ont empiré, 67% avaient une pathologie psychiatrique.
Ces 20 dernières années, 3 modèles d’importance se sont développés. Le modèle biomécanique en faveur de l’exercice et de l’activité physique, le modèle bio-psychosocial pour la prise en charge des pathologies rachidiennes, et le modèle incitant à une meilleur hygiène de vie (habitudes diététiques, tabac, alcool, drogues, etc.)
Le diagnostic différentiel de la lombalgie se fait en 2 étapes. S’il y a un drapeau rouge ou orange, on recherche une lombalgie spécifique (10%) qui sera traitée de manière spécifique. Pour les 85% de lombalgie non spécifique, des conseils de maintien de l’activité et un traitement multidisciplinaire sont mis en place. Enfin, pour les 5% de discopathologies, la chirurgie est envisagée.
Une étude suédoise sur les arthrodèses intervertébrales (chirurgicales) a montré que 3 techniques différentes amenaient les mêmes résultats. Cependant, plus le geste était technique, plus le risque de complications était élevé. Ces 3 techniques ont montré un bénéfice clinique pour 2/3 des patients.
Une étude, avec un suivi à long terme a comparé l’arthrodèse intervertébrale, l’approche cognitivo-comportementale pluridisciplinaire et les exercices de rééducation. Après un suivi de 8 à 15 ans avec 55% des patients évalués, il n’y avait pas de différence entre les 3 groupes.
2300 articles sur les exercices physiques ont montré :
- qu’ils améliorent l’humeur ;
- qu’il améliorent le système cardiovasculaire ;
- qu’ils améliorent le système musculo-squelettique ;
- qu’ils diminuent les douleurs musculo-squelettiques non spécifiques ;
- qu’ils améliorent la vie sociale ;
- que marcher ne coute quasiment rien ;
- qu’il y a une faible adhérence aux programmes d’exercices ;
- que la préférence des patients avait un grand impact sur les résultats.