Les exercices : trouver un équilibre entre approche spécifique et approche globale

Un modèle de classification des fonctions rachidiennes pour la lombalgie non spécifique : une enquête Delphi auprès des experts académiques et des cliniciens

Liba Sheeran

Une enquête Delphi en 2 temps a été menée auprès de 4 experts mondiaux et de 36 kinésithérapeutes cliniciens ayant une post-graduation dans le domaine de la lombalgie. 5 champs ont été questionnés.

Pour répondre à la question « Qu’est-ce qui constitue la dysfonction dans la lombalgie », une analyse en fonction des mouvements douloureux a été proposée. Les sous-types qui semblent le plus présents (>80% des réponses) sont la douleur déclenchée en extension active du rachis, en flexion, en extension passive, multidirectionnelle et en flexion.

Pour ce qui concerne les tests d’évaluation clinique de la douleur, les plus cités sont la flexion globale du rachis, jambes tendues, le « slumped test » assis (Lasègue assis, en flexion du rachis), la position assise simple, la position debout simple et le passage de la position assise à debout.

Les exercices destinés à rétablir la fonction rachidienne qui ont reçu le plus grand consensus sont les mini-squat (passage assis-debout), la bascule du bassin en position assise, la bascule du bassin en position debout, la flexion en position debout et le soulevé de charge.

A la suite de cette intervention, plusieurs questions ou remarques ont été faites sur les résultats de cette enquête, concernant notamment la posture et les bilans. La réponse a globalement été que cette intervention présentait l’avis des experts interrogés…

Remarque : un article a été publié en accès libre ici : https://online.boneandjoint.org.uk/doi/abs/10.1302/1358-992X.2019.9.040

Effets de l’entrainement des compétences fonctionnelles (motor skill training) versus des exercices de renforcement et d’étirement, chez des personnes lombalgiques

Linda van Dillen

Dans cette étude, les exercices classiques de renforcement musculaire et d’étirement ont été comparés au « motor skill training » (MST). Ce dernier a été défini comme « l’entrainement, en vue d’acquérir puis d’affiner de nouvelles combinaisons de séquences motrices à travers des exercices de sollicitation et de répétition, dans un objectif d’apprendre ou de réapprendre des compétences motrices ». L’intérêt de cette approche est de solliciter la plasticité neuronale, à travers des processus d’apprentissage.

2 groupes ont été étudiés. Chaque groupe a reçu 6 séances d’une heure, à raison d’une par semaine, accompagnée d’un programme d’exercices à pratiquer à la maison. Une évaluation a été effectuée à la fin du programme et 6 mois après.

Le MST a été effectué :

• en choisissant une activité importante pour le patient
• en encourageant le patient à trouver lui-même des solutions
• en passant le plus rapidement possible des feedbacks externes (verbaux, visuels, tactiles, etc.) aux feedbacks internes (sensation de douleur, d’étirement, etc.)
• en augmentant la difficulté des compétences pendant les séances, et tout au long du programme (place de l’objet, vitesse, attention, etc.)
• en encourageant le patient à se servir des compétences acquises au cours de sa journée.

Le MST s’est révélé plus efficace que les exercices d’étirement et de renforcement pour diminuer le recrutement lombaire précoce et augmenter le recrutement précoce des genoux et des hanches.

Exercices spécifiques et globaux : comment et pour qui ?

Lieven Danneels

La lombalgie est un phénomène biopsychosocial complexe. Il est cependant possible d’observer les altérations musculaires qui en découlent.

Dans la phase aigüe, le système nociceptif est prédominant, ainsi que les phénomènes inflammatoires. l’activation des muscles de la posture diminue et impacte la fonction musculaire. Dans cette phase, il semble que les exercices de type contrôle moteur soient indiqués. Ils permettent de cibler spécifiquement les muscles atteints (muscles de la posture, notamment le multifidus) et d’avoir un effet anti-inflammatoire. Ils sont accompagnés de réassurance, d’accompagnement et de conseils. Du fait du caractère inflammatoire, les exercices en faible charge doivent être privilégiés.

Dans la phase subaigüe (3 à 6 mois), on vois apparaitre un début de sensibilisation des nocicepteurs, une altération du contrôle musculaire de la posture rachidienne, une modification des fibres musculaires qui passent progressivement du type 1 (lentes) au type 2 (rapides). Il y a également une augmentation de l’expression des cytokines pro-inflammatoires TNF et IL-1bêta et une augmentation de l’infiltration adipeuse, accompagnée d’une fibrose (rq: cette infiltration graisseuse est corrélée avec la fréquence des épisodes de lombalgie). Dans cette phase, on glisse progressivement d’exercices spécifiques à exercices globaux. On passe ainsi d’une visée anti-inflammatoire et de contrôle moteur à une prévention de l’infiltration et de la fibrose, tout en maintenant une activité générale.

Dans la phase chronique (>6 mois) s’ajoute une dérégulation de l’activité musculaire ainsi qu’une atrophie, notamment du multifidus. Il semble donc opportun de lutter contre la kinésiophobie et d’entretenir une activité physique globale. L’objectif est de prévenir la fonte musculaire et d’éviter la fibrose musculaire.

Remarque : un article a été publié en libre accès sur ce thème : https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2019.8827

L’évolution de la situation, en faveur d’une kinésithérapie individualisée pour la lombalgie.

Jon Ford

Pour cet intervenant, les conseils n’ont pas montré leur efficacité pour la lombalgie. L’éducation à la douleur ne semble pas plus efficace qu’un placebo et a un effet moindre et à court terme sur le handicap. Elle n’est pas efficace seule mais a un effet à court terme si elle est associée avec la kinésithérapie. Les exercices et les thérapies cognitivo-comportementales ont apporté des preuves minimes de leur efficacité en comparaison d’autres traitements. Le contrôle moteur semble prometteur mais n’a pas lui non plus fait les preuves de son efficacité.

Il est donc important d’adapter le traitement en fonction du patient. Les patients à risque faible sont orientés vers les conseils, la réassurance et les traitements médicaux. Les patient à risque moyen seront pris en charge avec un traitement conservateur en face à face avec un objectif physique. Les patients à risque élevé auront une prise en charge psychologique et un « package de soins » plus complexe.

Efficacité de la thérapie cognitive fonctionnelle comparée avec la rééducation multidisciplinaire de la douleur, chez les patients souffrant de lombalgie invalidante

 

Henrik Bjarke Vaegter

Cette étude porte sur la lombalgie persistante. Quand une personne souffrant de lombalgie ne se rétablit pas après un an, on parle de lombalgie persistante. Ce type de lombalgie a des facteurs prédisposants : pensées négatives sur la douleur, peur en lien avec la douleur, détresse émotionnelle, évitement du mouvement, vie sédentaire et troubles du sommeil.

La thérapie fonctionnelle cognitive (Cognitive Functional Therapy – CBT) semble une alternative prometteuse aux différents traitements existants. Elle s’adresse aux facteurs physiques, à l’hygiène de vie et aux obstacles psychologiques à la récupération, dans le but d’accompagner les personnes à l’auto-gestion de la lombalgie persistante.

Dans cette étude pilote, la CBT a été comparée à une rééducation pluridisciplinaire de la douleur. Il a été relevé de meilleurs résultats de la CBT aux test Oswestry Disability Index, HRQOL, Pain Disability Index, un moindre coût, ainsi qu’une diminution significative de la prise d’opioïdes. Cette première étude est donc prometteuse et ouvre la voie à d’autre études randomisées contrôlées.

La résolution de problème et la prescription d’exercices rachidiens dans la performance sportive.

Simon Spencer

Cette présenation a été faite par 2 kinésithérapeutes du sport. Le premier s’occupe de la prise en charge de nageurs de haut niveau, alors que le second suit des navigateurs de frégates, également de haut niveau.

Tout deux adoptent des exercices destinés à améliorer le contrôle moteur segmentaire, accompagnés d’exercices plus spécifiques, adaptés aux mouvements répétitifs et potentiellement délétères pour le dos. Ils ont des objectifs physiques, dans une prise en charge pluridisciplinaire. Ces objectifs sont en lien avec la mobilité, le contrôle moteur, la capacité de travail et la force musculaire et sont finement adaptés aux sports pratiqués.